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["日本エム・ケー・エス㈱　サービス依頼票"]
[]
["(圧力計&スロットルバルブ&アイソレーションバルブ&GP（ゲージ）用)",null,null,null,null,null,"【安全のための確認シート】"]
[]
["修理品送付先"]
["〒196-0003　東京都昭島市松原町2-12-11"]
["日本エム・ケー・エス株式会社　"]
["東京サービスセンター  サービス宛",null,null,null,null,null,"　  ●修理・検査/校正などのご依頼の際は 本票に必要項目を記載いただき外箱表側に貼付しご送品ください"]
["Tel.042-500-8825   Fax.042-500-8829",null,null,null,"弊 社 使 用 欄"]
["必須項目は必ず記入が必要です。",null,null,null,"修理番号",null,"　  ●本票に記載漏れがあった場合 取扱者人体保護の理由からご依頼をお引き受けすることができませんので"]
[null,null,null,null,null,null,"　　　  ご了承ください"]
["お客様・代理店情報(ご請求先)","ご依頼主 ※","　　 エンドユーザー　 　      装置メーカー"," 　代理店(※必須：エンドユーザー欄に明記してください)"]
[null,"依頼日 ※",null,"貴社管理番号"]
[null,"貴社名 ※",null,null,null,null,"　   以下の内容をご確認お願いいたします"]
[null,null,null,null,null,null,"　"]
[null,"所在地 ※","〒",null,null,null,null,"本発送品は製品の全体 もしくは一部分が直接化学物質にさらされています"]
[null,null,null,null,null,null,null,"例：  Baratron圧力計など　         　　　  　エレクトロニクス製品 "]
[null,null,null,null,null,null,null,"接ガスする部分のある製品　　　　　　　  　接ガスする部分の無い製品　　"]
[null,"ご所属 ※ （必須記入項目）",null,"ご担当氏名 ※",null,null,null,null,"本票を外箱表側に貼付けし ご発送お願いいたします"]
[]
[null,"電話番号 ※（必須記入項目）",null,"FAX番号 ※",null,null,null,"ヒ素系，ホウ素系，リン化合物系のガスを使用していません。"]
[null,"E-Mail※（必須記入項目）"]
["エンドユーザー様情報","エンドユーザー様社名\n※ （必須記入項目）"]
[null,"ご担当者様\n※ （必須記入項目)"]
[null,"所在地及び電話番号\n※ （必須記入項目)"]
["製品情報","MKS品名/品番 ※",null,null,null,null,null,null,"　　　　　　　本発送品はFlow製品（マスフローコントローラなど）に該当します"]
[]
[null,"シリアル番号 ※",null,null,null,null,null,null,null,"　　　　十分なパージ処理を実施しています"]
[]
[null,"接続ケーブル","270/170Mシリーズの場合 センサヘッドとの接続ケーブルの型番   CB　   　－　  　 －",null,null,null,null,null,null,"プロセスでの使用ガス　："]
[null,null,"　　270/170Mシリーズの場合は センサヘッドとの接続ケーブルの長さによって校正値が変わりますので"]
[null,null,"　　必ずご記入ください",null,null,null,null,null,null,"発送品の接ガス部（直接化学物質にさらされている部分）を厳重に"]
[null,"使用バルブの情報","排気バルブコントローラー (152　252　651など) の場合使用バルブの情報を下記にチェックして下さい",null,null,null,null,null,null,"封止後※ 本票を外箱表側に貼付けし ご発送お願いいたします"]
[null,null,"　　253スタンダード　　      253ハイスピード　　　　      653"]
[null,"付属品",null,null,null,null,null,null,null,"※メタルガスケット等で封止するようお願いいたします。"]
[null,null,"MKS製品が品物の一部分として組み込まれている場合　分離・分解にかかる実費を加算させていただきます",null,null,null,null,null,null,"樹脂キャップ、テープ等による封止の場合、作業実施者の安全確保"]
[null,"購入時期","　 __________年____月(頃)　　","   不明",null,null,null,null,null,"の為、お引き受けできません。"]
[null,"使用期間","　 立上げ中　　１年未満　　２年未満　 　２年以上　　修理後３ヶ月未満　　 不明"]
[null,"装置(ﾌﾟﾛｾｽ)名",null,null,null,null,null,"プロセスでの使用ガス："]
["使用環境","Cuプロセス ※","製品は半導体製造工程で　銅配線工程に関わる工程でご使用されましたか？",null,null,null,null,"に貼付けし ご発送お願いいたします"]
[null,null,"　　 はい　　 　 いいえ",null,null,null,null,"なお、該当品につきましては接ガス部の部品、ならびに構造上接ガス部と分離できない部品はすべて交換"]
[null,null," はいとお答えの場合　製品は二重梱包してください\n 梱包の外側に銅使用と赤で明記　梱包の外箱にオレンジ色のテープ等で銅使用であることが目立つ様にしてください",null,null,null,null,"になりますことをご了承ください。"]
[null,null,null,null,null,null,null,"※メタルガスケット等で封止するようお願いいたします。"]
[null,"使用ガス ※","                使用しているガス名: ",null,null,null,null,"樹脂キャップ、テープ等による封止の場合、作業実施者の安全確保"]
[null,null,"　　　　上記使用ガスに毒性はありますか？　　",null,"　　　はい　　　　いいえ",null,null,"の為、お引き受けできません。"]
[null,null,"　　　　機器はパージされましたか？　　  　 　",null,"　　　はい　　　　いいえ"]
[null,null,"　　　　機器は洗浄されましたか？　   　　　 　",null,"　　　はい　　　　いいえ",null,null,"本発送品は不活性ガスのみ使用しています （ 例　Air , N2 , Ar , He ）"]
[null,"装置(ﾌﾟﾛｾｽ)名"]
["サービス内容","依頼内容 ※","       C1（校正）　　　   R1（修理）　　　　  E1（検査）",null,null,null,null,"使用ガス："]
[null,"不具合症状 ※"]
[null,"発生状況 ※","　  突然　　 徐々に　　　時々"," 使用開始から_______日後　　 　　　その他",null,null,null,null," ＊上記記載に間違いがないことのご署名をお願いいたします"]
[null,"必要書類* 有償　　　　　　\n(圧力計のみ) \n","　　校正前の性能試験成績書　","　　 校正後の性能試験成績書 ",null,null,"　 "]
[null,null,"　　校正証明書　","　　 トレーサビリティ体系図"]
[null,null," バルブ製品は校正・成績書の作成対象外製品です  ",null,null,null,"　　日付　："]
[null,"EX1  特急修理・有償","　  不要　　     納期 ________月________日 (必ず事前に弊社サービスとお打合せください)",null,null,null,"　　署名　："]
["その他","連絡事項"]
[]
["注意事項"]
[1,"米国製の弊社製品は全て米国の輸出規制に従って提供される為、製品の最終需要者の確認が必要です。"]
[2,"※印の必須事項をもれなくご記入の上、一件一葉で必ずサービス依頼品に添えてご送付ください。"]
[3,"※の項目に記入がない場合、修理受付・納期等に支障がありますのでご注意ください。"]
[4,"別紙「安全のためのご確認」がある場合は、梱包箱の外から見えるように貼付してください。"]
[5,"固定修理価格となり御見積書に詳細を記載できかねますのでご了承ください。"]
[6,"事前にお打合せのない特急修理のご依頼は、ご要望にお応えできませんのでご了承ください。"]
[7,"エンドユーザー様は代理店情報を必ずご記入ください。"]
[8,"お客様都合で修理及び校正を中止する場合は初期診断費をご請求致します。"]